围手术期呼吸系统并发症比较常见，发生率为3%~40%，常导致患者住院时间延长、费用增加、死亡率升高。术中吸入高浓度氧虽可降低手术切口感染的风险，但副作用不容忽视，然而对于是否增加呼吸系统并发症的研究鲜有报道。同时，每年有数亿危重病患者需要接受机械通气及氧疗，高浓度氧的毒性作用对这类人群的影响至关重要。为了增加动脉氧含量，临床医师可能会增加吸入氧浓度或应用高水平PEEP，至于哪种方式的风险-效益比更为合理，则需要了解高浓度吸氧对此类患者呼吸系统结局的影响。
年4月，美国麻省总院的Staehr-Rye等在BritishJournalofAnaesthesia杂志针对上述问题发布了其团队的研究成果，这项研究旨在评估非胸心外科手术患者术中吸入高浓度氧与严重呼吸系统并发症、切口裂开、需转入ICU、死亡率之间的关系。文章作者提出假设：术中吸入高浓度氧将导致术后呼吸系统并发症发生风险升高，且该危险因素独立于患者的合并症和手术的复杂程度。
方法
作者回顾了年1月至年8月期间，美国麻省总医院接受非心胸外科手术且进行机械通气的成年患者。分组方法：按照从气管内插管到拔管期间吸入氧浓度的中位数，由低到高分为五组。
主要观察指标：术后7d严重呼吸系统并发症（再次插管、呼吸衰竭、肺水肿以及肺炎）的发生率。
次要观察指标：包括21d切口裂开的发生率率、7d内转入ICU的发生率、术后7d及30d死亡率。纳入logistic回归分析的混杂因素包括性别、年龄、BMI、ASA评级、术后呼吸系统并发症预测评分（SPORC）、COPD、查尔森合并症指数（CCI）、麻醉时程、阿片类麻醉剂和吸入麻醉剂、液体管理、输血、PEEP和公斤体重潮气量中位数、中效非去极化肌松药剂量（NMBA-ED95）、是否急诊手术、住院/门诊手术、针对发病率/死亡率的操作严重性评分（PSS）、手术类型等。另外，通过灵敏度和探索性分析进一步评估吸入氧浓度和呼吸系统并发症的关系，并探索是否有其它影响因素，包括氧合能力、合并症、拔管前肌松恢复程度等。在探索性分析中，作者将插管后5min的SpO2/FiO2作为氧合水平参考值，对于接受过动脉血气分析的患者，则将PaO2/FiO2作为参考值。另外，作者还将并存COPD的患者、睡眠呼吸暂停综合征的患者、拔管前TOF计数等因素进行了亚组分析。针对吸入氧浓度对其他器官的影响，作者研究了各组术后30d内脑卒中和心肌梗死或肌钙蛋白检测阳性的发生率。
结果
主要结局：共计纳入患者例，例（4.1%）术后7d发生了严重呼吸系统并发症，其中例（1.1%）肺炎、例（2.7%）肺水肿、例（1.3%）呼吸衰竭、例（0.3%）再次插管。高浓度吸氧组和低浓度吸氧组患者，吸入氧浓度中位数分别是0.79（0.64-1.00）以及0.31（0.16-0.34）。Logistic回归分析显示，呼吸系统并发症发生的风险随着吸入氧浓度的升高而增加（P值趋势＜0.）。
次要结局：术后21d切口裂开例（0.4%）、术后7d内需转入ICU例（3.1%）、术后7d和30d内死亡人数分别为56例（0.1%）和例（0.5%）。随着吸入氧浓度的升高，术后7d（P值趋势=0.03）和30d（P值趋势＜0.）的死亡率风险增加。
灵敏度分析结果显示，与没有呼吸系统并发症患者相比，发生并发症的患者术中吸入氧浓度更高（0.56±0.2vs.0.51±0.17，P＜0.）。通过对性别、年龄、ASA评级、麻醉时程等因素进行校正后该结果仍成立。探索性分析结果与主要结局的结果一致，而心肌损伤及脑卒中的发生与术中吸入氧浓度的关系并不显著。
结论
根据这项回顾性分析的结果显示，术中吸入高浓度氧与严重呼吸系统并发症以及30d死亡率呈浓度依赖性的相关性。在控制氧合水平后的灵敏度分析中这一影响仍稳定存在。BritishJournalofAnaesthesia杂志编者认为，应该谨慎理解这一相关性，尚需要更有力的数据支持来指导临床实践。
麻海新知评述
术中应如何设定吸入氧浓度一直存在争议。传统观点认为，吸入高浓度氧可减少术后伤口感染、延长呼吸暂停至发生低氧血症的时间。然而，这些优势被肺不张发生率增加、氧化应激对肺部的损伤、甚至影响恶性肿瘤患者的远期预后等不良结果所抵消。JAMA杂志曾报道一项前瞻性随机对照研究，对接受开腹手术的例患者按照吸入氧浓度0.8和0.3分为两组，比较两组患者术后伤口感染率和呼吸系统并发症发生率，结果发现两组患者之间两项指标均无显著差异。另一项发表于EJA的研究则将观察人群限定于接受小手术的中等肥胖患者，并且限定术中体位不会影响呼吸功能，术中吸入氧浓度分别为0.8和0.4，结果显示低浓度组患者术后呼吸功能指标优于高浓度组患者。
BJA原文是一项大样本回顾性队列研究，以术中吸入氧浓度中位数的高低进行分组，得出术中吸入高浓度氧与术后严重呼吸系统并发症及术后30d死亡率显著相关。为了降低混杂因素的影响，提高结论的可信度，原文还进行了一系列亚组分析和灵敏度分析，依然能得出相同的结论。有趣的是，麻醉科医师对于术中氧浓度的选择完全按照个人习惯和临床经验，原文就此也进行了分组，得出同样的结论。肌松残余是术后呼吸系统并发症的独立危险因素，为了剔除该因素的影响，原文在分析数据前纳入了拔管前TOF值作为控制条件。在探索性分析中，原文引入一系列可能影响呼吸功能的混杂因素，包括硬膜外隙阻滞、低血压的时程、通气模式等，但均未改变结论。
吸入高浓度氧气对呼吸系统产生影响的主要机制是肺不张、肺内分流增加以及氧化应激引起的肺损伤。研究表明，吸入%氧气的患者普遍存在肺不张，并且肺不张的发生率随着吸入氧浓度的下降而下降。肺不张是因肺泡吸收氧气后出现塌陷和继发性小气道关闭所导致，这也导致了通气/血流比例的下降，严重的肺不张是术后早期机械通气相关性肺损伤和肺部感染的危险因素。吸入高浓度氧气同时也会抑制缺氧性肺血管收缩，增加了肺内分流量。高浓度氧会导致机体氧化应激反应增强，加速了活性氧的生成及细胞损害，这一机制在合并肺部疾病的患者中尤为突出。
吸入高浓度氧气同样会影响到心肌细胞，有研究表明，术中吸入高浓度氧气与术后心肌梗死发生率相关，这可能与冠状动脉血管阻力增加、冠脉血流量下降有关。在心跳骤停复苏后转入ICU的人群中，吸入高浓度氧气是死亡率升高的独立危险因素。年，JAMA发布的研究显示，与传统吸入氧浓度0.4相比，以目标氧合指标为导向逐渐降低吸入氧浓度可显著改善ICU患者的生存率。
原文在研究上存在一定局限性。BJA编者及原文作者均提出需要前瞻性随机对照试验进一步论证。然而原文作者指出临床上有意义的呼吸系统并发症发生率并不高，这意味着需要较大样本量，可能需要数千例患者才能满足试验要求，这也可能是本研究与其他研究结论相悖的原因。
临床和科学意义此项研究的数据显示，临床中许多患者的氧含量均处于超生理状态。除非有明确的证据支持吸入高浓度氧气的益处，氧疗均应逐渐降至正常值。此项回顾性研究中，最低氧浓度0.31组与最高氧浓度0.80组相比，后者呼吸系统并发症发生风险始终是前者的两倍。30d死亡率的结果同样如此。这些数据对于吸入氧浓度在围手术期中作用的前瞻性研究设计中具有一定价值。需要注意，临床上应谨慎作出会改变患者治疗措施的结论。事实上，临床上仅能获得部分患者的氧合数据。因此，应开展大规模观察性研究，最好是设计合理的RCT研究来对围手术期氧合指标进行深入研究。
由于在总体手术人群中这些结局的发生率相对较低，建议更多的哪里医院治白癜风比较好白癜风根治
